新冠病毒疫苗接种
知情同意书
受种者姓名：
：新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
：新冠病毒灭活疫苗。
：12—17岁易感人群。共接种2剂，至少14天或21天，具体以疫苗说明书为准。
：上臂三角肌肌内注射，每次0.5ml。
：接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
：疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类或疫苗成分过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、退髓鞘疾病等）；（4）正在发热者或患急性疾病、或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女。
：接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议：
近几天有发热、腹泻等不舒服吗？
是否对药物、食物等过敏？
是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？
是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？
是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？
在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？
有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？
在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？
在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？
您是否患有其他疾病？
医学建议：
您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种
○建议接种○推迟接种○不宜接种
医护人员：
日期：年月日
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人：
日期：年月日
#1
填写指南.
新冠病毒疫苗接种知情同意书
此处需填写
受种者姓名：
：新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。
：新冠病毒灭活疫苗。
：12—17岁易感人群。共接种2剂，至少14天或21天，具体以疫苗说明书为准。
：上臂三角肌肌内注射，每次0.5ml。
：接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
：疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类或疫苗成分过敏者；（2）既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；（3）患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、退髓鞘疾病等）；（4）正在发热者或患急性疾病、或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者；（5）妊娠期妇女。
填写指南
：接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议：
此处需填写
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