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大家好，今天要和大家聊一聊的是发热，我相信在座的绝大多数人，在长这么大的过程中，多多少少应该都有过发烧的经历，大家可以回忆一下那个时候发热的应对措施是什么。就我的生活经历来看，对于发热而言，在南北方的治疗差异还挺大的，比如在南方，诸如潮汕和广州地区，就有接触中医喝中药来治疗发热的方法，在潮汕我还有听说过拜老爷来治疗发热的方法，但是像在我们湖北，我从小到大发过很多次烧，但是从来没有喝过一次中药，因为在我们那边中医氛围不是很浓厚，医院工作，我小时医院，里面药房里有很多中药，但是我也忘记了我是怎么找到龙眼肉并且经常把它偷吃光的。

我小时候发烧，试过不少的治疗方法，比如说最让我难以忍受的退热栓，听这个名字大家也应该知道这是个栓剂，粗暴点说就是塞到肛门里的，小时候就是被爸妈摁着然后把这个类似子弹一样的东西塞到屁股里，然后啪一下就退烧了，很快啊。

当时的我还不知道这个小东西为什么会有这么大的威力，学了医后才知道退热栓里的主要成分是对乙酰氨基酚，不知道大家有没有听说过，以后大家看到西药的退烧口服液可以留意一下里面有没有这个成分，它还有一个名字叫扑热息痛，这样听起来就很直观了，解热镇痛作用和阿司匹林相似，但是抗炎作用很弱，不知道大家发烧有没有医院的急诊，一般那里的应对方式就是先开一瓶对乙酰氨基酚或者是布诺芬口服液，然后再等候补液输液。而且对乙酰氨基酚送到你手上的时候会叮嘱你，要测量体温到了38.5摄氏度以上再喝，为什么会这样告知你呢？

我们先来看一看发热的程度分类：

低热37.3-38℃

中等度热38.1-39℃

高热39.1-41℃

超高热41℃以上

38.5℃，也就是到了中高程度的发热，医生才推荐吃退烧药，这是因为长时间的中高热会导致中枢神经系统、循环系统的损害以及物质代谢的改变，所以当体温高于38.5℃的时候，就要采取紧急的降温措施，持续高热状态下“烧傻了”可不是开玩笑的。

另一个原因就是像对乙酰氨基酚这样的退烧药副作用比较大，所以尽可能少用。那是不是低于38.5℃的发热就不严重，采取一些物理降温措施就可以了呢？当然也不是，比如有一些非感染性的慢性低热，就很有可能是结核或者是风湿引起的，这些疾病在询问病史和查体的过程中一定要细致。而且在中国，你说小孩子磕着碰着了都没什么关系，但是只要孩子一发烧，那就好像是发生了天大的事情，治疗发热可是中医的拿手好戏。

除了口服退热药，塞退热栓，剩下最常用的退烧方法就是输液了，我还记得我高三临近高考的那一个复习月，突然发了高烧，然后去了校门口的一家诊所打针，当时我还记得我问她打什么，我说是阿莫西林吗？因为以前在家里感冒我就会感冒药和消炎药一起吃，消炎药吃的就是阿莫西林，结果她回答我说，不是，是头孢，这个好得快，然后我就连着打了好几天的头孢，现在想想，中国现在抗生素的滥用已经到了一种很严重的地步了。

那做了这么多的铺垫，也是时候引出我们今天的主角：中医治疗发热了，按照我的习惯，在讲发热之前，肯定是要搬出中医内科学这本书的。大家如果翻开第三版中医内科学的目录，就是那一本蓝绿色封面的，能找到内伤发热，但是却没有外感发热，虽然在肺系疾病和内伤发热的鉴别诊断里能找到部分关于外感发热的字眼，但却是没有具体的篇章，但是在之前版本的中医内科学里却有关于外感发热的内容，为什么要讲这些呢？可能编者是为了告诉大家，不要觉得学好了课本就意味着能够看好病，我们的课本也是由编者编写的，但是就像提到的那样，前面课本里有外感发热的分型以及治疗结果到了第三版突然没有了，那以后看病的时候突然出现一个外感发热的病人，结果一想中内书里面没有啊，那就不会治。这好吗？这不好。

什么是外感发热？通过名字我们很好理解，感受外邪所引起的发热则称为外感发热，那外感是外感了什么？我们讲是外感了六淫，风寒署湿燥火侵袭人体而发为外感热病，它们既可能单独致病，也可以合而为病，当然外感发热除了最典型的发热症状，其他还会有很多伴随症状例如口干口渴，尿少便秘以及舌脉上的变化等，而这些变化，就是探寻发热病因病机的钥匙。

外感发热比较多的是对应西医上的感染性发热，实验室检查有一些血象上的改变，诸如白细胞总数及中性粒细胞升高，血沉增加等。但是中医治疗你不能看见这些指标说这个患者有炎症，然后就用一大堆清热抗炎的中药，你这样的话可能就有人要指责你：“小伙子不讲医德。”我们一起来看一下中内里面关于外感发热的分型：1.卫表证2.肺热证3.胃热证4.腑实证5.胆热证6.脾胃湿热证7.大肠湿热证8.膀胱湿热证

1.卫表证（银翘散）

症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

大家提前接触了伤寒论的，可能会了解到在太阳病篇里很大一部分都是讲外感病，讲伤寒和中风，前者发热恶寒无汗，后者发热恶寒有汗，当然除了这些还有脉象和症状上的差别，这个发热的病机，是风寒闭郁在表，卫阳被遏，所以讲内科学讲卫表既点出了病位又点出了病机。

那为什么会发热呢？正邪相争于卫表就发热，所以有时候讲外感发热说明体内正气仍然能够与邪气相抗衡，那大家有没有想过外感六淫的时候万一正气不够怎么办。正气不够邪气就不满足于只停留在表了，它就要往里走，要往更深的脏腑和经络传变，这也就有了我们所讲的传经和变证，这和攻城是一个道理，打败了围墙外的士兵，下一步肯定就是要攻入城池了。

感冒和发烧是等同的吗？比如临床上就有一些患者，明明感受了寒邪却没有发热的症状，大家根据自己的经历来看，也并不是每次出现类似于感冒的症状的时候都会发烧，这是为什么呢？这里就要讲到一个感寒的轻重与卫阳的强弱的关系了，而第三版的内科学里也单独将感冒这一病症分开来。《伤寒论》第3条讲：“太阳病，或已发热，或未发热，必体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”这个条文就告诉我们，因为体质的不同，感受了寒邪，有的人已经发了热，有的人现在还没发热可能迟一点发热，比如有些人只是感受了轻微的寒邪，所以发热的症状很不明显，但有些人感受了严重的寒邪不仅不发热，还出现了寒邪直中例如腹痛腹泻一类的症状，这就不能叫太阳伤寒了，很可能就属于太阴伤寒了，这里就不展开来说了。

那接下来大家思考一下，卫表证要怎么办？温病大家叶天士有讲过一句话：“在卫汗之可也。”这句话什么意思呢？是讲邪在卫表要通过发汗的方式祛除吗？可是发汗不是要用性味辛温的药吗？但叶天士是搞温病的诶，辛温的药理应用得比较少才对。

其实这个汗之并非是指发汗，而是轻宣疏卫，卫分开则自然微微汗出而邪自外泄，在温病大家赵绍琴老先生的书中之大家去翻一翻页可以见到很多用银翘散以及藿佩诸类遍身汗出的例子，这里也能进一步诠释“解表”二字的含义，非必用辛温助阳发汗之药，寒凉清宣疏卫之品也可发汗，主要是要抓住卫表被邪气所闭郁的这个病机。

那卫表证就只能用银翘散一类方吗？伤寒论里的麻黄汤桂枝汤适用吗？当然适用，伤寒论里有关此二者的变方也同样可以用，大家可能有在一些书上看到讲桂枝汤是个调和营卫的方，《伤寒论》第13条也讲：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”很多书上都把自汗作为用桂枝汤治疗外感发热的一个要点，而且对于桂枝汤证，也有病汗和药汗之分，病汗常带凉意而药汗常带热意，但并非所有桂枝汤证以桂枝汤都会见到有药汗的出现。我们先一起来看一则曹颖甫《经方实验录》里的医案：

谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮。大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤，此证似之。以桂枝汤加六神曲、谷麦芽、赤茯苓主之，愈

所以曹颖甫也把桂枝汤称作“扶助脾阳之剂”，但是用桂枝汤真的要有自汗的症状吗？汗是什么？《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗”，说明汗是阴阳二气交互作用的产物，人体内的津液随阳气而布于体表，又通过阳气的蒸腾气化作用出于腠理而成为汗。

像一些上了年龄的老人，营卫本来就虚，阳气气化作用又不足，又有外感表邪一直不解，这种情况是用桂枝汤还是麻黄汤？大家可以思考一下。黄煌教授在讲经方的时候，把经方和体质联系在了一起，大家如果有兴趣可以去看看《中医十大类方》这本书，下面我只把桂枝和麻黄的部分总结下来大家看一下：

桂枝体质：

（敏感，多对疼痛或一些自然现象敏感）

上，热，表虚，冲逆

形体：偏瘦

肤色：黄白，或白里透红

皮肤：纹理较细，少油光，表面湿润

肌肉：紧张有力

神情：得神，有神

唇：淡红或暗

主症：热，悸，汗

客症：头晕痛，恶风，多梦，饮水少，口不渴

舌：舌暗，柔软，润泽，苔薄白

脉：脉细，脉软

腹：腹壁薄而软，肌肤润滑，紧张度较高但不持久，可以触及到悸动

手足：温暖湿润

麻黄体质：

上下（这个上下主要指的是疼痛的上下而非指浮肿或恶寒的上下，浮肿和恶寒更趋向于一种全身性的症状），表实，寒，气病或气水同病，气滞水停

形体：壮胖

肤色：黄暗

皮肤：粗糙干燥，毛孔细小，纹理致密

肌肉：较发达

神情：瞳孔较大，目光迷离

唇：暗或紫红

主症：寒，肿，痛，汗出不畅，喘，鼻塞流涕

客症：感觉迟钝

舌：舌体胖，舌质淡红

脉：浮紧，按之有力

手足：温暖干燥

腹：腹壁厚而脂肪多，腹肌紧张度，持久度稍强

那大家结合这个看一看，刚刚说到的情况适合用麻黄吗？所以说中医看病开药，不能只是看方证看药证，还要看人，比如说老人孕妇小孩，他们都是人，但是在一个中医医生的眼里，又应当有所差别。

那脑洞再开大一些，发热和脉浮也是桂枝汤的必见证吗？比如说像《伤寒论》辨霍乱病脉证并治篇：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤。”像这个条文里所讲的，有时候大下吐利之后，耗气伤津十分严重，所以也就不见得一定要有汗出发热脉浮的症状，听到这里大家是不是觉得自己心里之前理解的那个桂枝汤现在已经面目全非了，这没关系，学习就是一步一步推翻自己原来所学的知识并重新建立起系统和框架的过程。所以我们再来看这个卫表证，不仅可以用银翘散，还可以用桂枝汤、麻黄汤还有其他很多方，只要能祛除闭郁卫表之邪，外感发热的症状就能有所好转。

2.肺热证（麻杏石甘汤）

3.胃热证（白虎汤）

接下来肺热和胃热这两个放在一起讲，可能大家对于外感和内伤发热的界限还有些疑惑，中医内科学给出的建议是从病因、病程、起病、热型、主症特点等来进行鉴别，我按照以上几点给大家列了一个表：

但是这一次因为时间关系主要想给大家讲讲的是关于外感发热的部分，因为大家可能在平时的生活里遇到的比较多的也是外感发热的患者。

那大家觉得这里所说的肺热和胃热是内伤还是外感呢？这里讲的是外感所以是外感吗？这里确实是外感，但是是邪气经过传变入里的外感，肺热证的症状是壮热胸痛，咳嗽喘促，痰黄稠或痰中带血，口干，舌红苔黄，脉数，有的人感受外邪最开始没有及时治疗或者因为其他的一些原因，导致寒邪入里化热而导致了肺热的症状，大家可能也有听到过寒邪入里化热的说法，这个怎么理解呢？是寒邪入里化热还是寒邪化热入里？其实寒邪入里还是寒邪，化热是因为寒邪影响了气血的正常运行而导致了热的产生。

但是有的人就是素体阳盛阴虚，初感外邪并没有经历我们刚刚所说的银翘散桂枝汤麻黄汤证的在卫表停留的阶段，而直接就到了腑实热的阶段。可能又有同学有疑问了，阳气既然那么盛，不正好可以抵御外邪吗，为啥还那么容易就感受了外邪还传变到了脏腑？因为抵御六淫内侵并不是阳气一个气的事，营卫阴阳相互协调才是关键，所以这也是桂枝汤里为什么要加芍药的道理。外感了风寒邪气，光用辛温的桂枝鼓舞阳气祛邪外出是不够的。

那这里到了肺胃热盛的时候，怎么办？热者寒之，肺热用麻杏石甘，这个时候麻黄与石膏同用，能发汗吗？还是要看体质和麻黄和石膏的用量，有些人用了麻杏石甘能发出汗来，但是有的患者就不行，但是伤寒论第24条讲：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

有人说把麻杏石甘汤可以看作是三拗汤的加减，三拗汤有哪几味药？麻黄、杏仁、甘草，为啥叫拗呢？拗就是偏偏要对着干的意思，那这个方里，麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草生用而不炙，就叫三拗汤，那麻杏石甘好像就是三拗汤加了一个石膏？确实从组成上是这样，但是如果从病机去理解的话，三拗汤是外感风寒表实的病机，但麻杏石甘则多见发热咳喘则用之，或者无发热症状也能使用，而且伤寒论原方中麻黄四两，石膏则是半斤，麻黄起到的主要是一个宣肺热的作用。

历代医家对于这个无大热都有些争论，比如说常常被提到的两点原因：1.盛寒之邪聚于表2.有自汗出故无大热

而黄煌从临床的角度出发在《经方百首》这本书里面把无大热理解为过敏性而非感染性的支气管哮喘的病人，常喘而不热且易汗出的症状，临床上这样支气管哮喘的小孩子有出汗口渴倾向的小孩子用麻杏石甘汤效果确实很好，一般用麻杏石甘汤要少见胃肠系统的症状，而且肺主皮毛，一些皮肤病如湿疹荨麻疹也可以辨证用麻杏石甘汤加减。

胃热可以用白虎汤，证见壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力。肺胃热盛的时候一般都是已经见不到恶寒的表证了，也就是但热不寒，如果表证仍在的话则可以考虑合方使用。白虎汤有个典型的四大证：大汗大热大渴脉洪大，但是在白虎加参汤的条文里有讲到“口干舌燥”，但是像五苓散的渴，猪苓汤的渴，以及加乌梅，天花粉，文蛤散的渴，都是口干而没有讲到舌燥，所以白虎汤的四大证或许可以加上一个患者自觉舌上燥的症状则更典型。

4.腑实证（大承气汤）

接下来讲腑实证，若热久不退，移于大肠，就会出现类似壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力此类的腑实证症状，这个时候要怎么办，要通腑泄热，让热从下走。

大承气汤有个药叫芒硝，泻下通便力很强，大家用承气类方如果方里有这个药的话用起来要慎重一些，之前我的一个舍友咽痛一直不好，后来我开了5g的芒硝给他，结果拉了一整天的肚子，但是咽痛还是没好，虽然我自己吃了芒硝好像没啥反应。我跟诊的时候，见老师们用各种承气汤，都比较少见到有加用芒硝的，除了像欧阳卫权老师书里写的治疗急性肠梗阻用了大量芒硝（g）的案例，其它一些发热或者是便秘见到用芒硝的倒是不多，毕竟也要考虑到患者的感受才行。所以通腑泄热的方式大家用起来要慎重。

不知道大家有没有过这样的体会，明明是在发高烧的时候，除了恶寒的症状，也会觉得四肢凉得很，有一句话叫：“热深厥亦深，热微厥亦微。”阴阳之气不相顺接谓之厥，临床上见到高热患者若手足越冷而且冷的时间越长，一般后面发烧就越厉害，而且发烧时间往往也就越长。

在治疗热厥的时候，比如用刚刚讲到的白虎汤或者是大承气汤，姚梅龄老先生的经验往往是要加上乌梅或者是生地，起到敛阴养阴的作用，并防止热极生风，尤其是在一些小儿和危重患者身上。靳文清老先生在治疗高热上也有和姚老相似的经验，他常在辨证的方中加上马齿苋和乌梅二味药，以其酸寒之味来治疗高热。

问大家一个问题，生活中要救火应该怎么办？用水灭火是吧？那按照这个思路，遇见高热单单使用用大量的滋阴药可以退热吗？比如说生脉饮，里面人参麦冬五味子，再加上生地这些药。但是在临床上往往是远水不救近火，滋阴药用上去不仅可能高烧不退，反而有可能使病情更加严重，所以高热之时滋腻之药一定要酌情使用。除了滋阴药，温阳补气药也同样要酌情使用，为什么呢？我们先来看一个医案，是许叔微《伤寒九十论》里的一个案例：

武弁李姓。在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医。抵郡召予。予诊视之曰。脉洪大而长。

大便不通。身热无汗。此阳明证也。须下。病家曰。病者年逾七十。恐不可下。予曰。热邪毒邪并蓄于阳明。况阳明经络多血少气。不问老壮。当下。不尔别请医占。主病者曰。审可下。一听所治。予以大承气汤。半日。殊未知。诊其病。察其证宛然在。予曰。药曾尽否。主者曰。恐气弱不禁。但服其半耳。予曰。再作一服。亲视饮之。不半时间。索溺器。先下燥粪十数枚。次溏泄一行。秽不可近。未离已中汗矣。然周身。一时顷。汗止身凉。诸苦遂除。次日予自镇归。病患索补剂。

予曰：服大承气汤得瘥。不宜服补剂。补则热仍复。自此但食粥。旬日可也。故予治此疾。终身止大承气。一服而愈。未有若此之捷。

大家看这个案例，一个阳明腑实证发热的患者，用了大承气以后，汗静身凉，病人主动问医生要补剂，不给，为什么不给，理由是如果这个时候服用补剂发热就会反复，如果是大病之后的脉细弱，反映的确实是正气虚，可以考虑用补药。

但相反，若是暴病战汗后所见的脉微弱，则尽可能不要随意用补药，而是应当多休息，食用米粥等清淡食物即可，切不可妄加温补，否则发热就很容易反复。引用叶天士的话就是：“炉烟虽熄，灰中有火。”稍补正气，气有余便是火。

这个医案里的医患情况，在现在来看是不是很熟悉，尤其是带小孩子的家长，小孩子刚刚高烧过后，好不容易烧退了，结果又抱着小孩子过来：“医生你看这段时间孩子他这么虚弱，要吃点什么补补比较好？”这个时候如果你们是医生怎么办？让孩子多补补肥甘厚味？那估计过几天又要抱着孩子来找你说啊医生孩子又发烧了怎么办，但是如果你说先喝几天粥吃点青菜就可以估计家长回去还是照样会煲汤，所以这确实是一件让人很头疼的事情。

5.胆热证（大柴胡汤）

胆热证的症状是啥？中内书上写的是的寒热往来，胸胁苦满，或胁肋肩背疼痛，口苦咽干，或恶心呕吐，或身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦数。

看过96条小柴胡汤条文的同学应该会对这些症状很眼熟，我们来一起看一下伤寒论第96条说了些啥：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

是不是很像是伤寒论里所讲的少阳证，那我们不如暂时抛弃胆热这个说法，就记少阳证的症状和用方，因为讲少阳证的应用范围要比胆热证大得多。

大家最开始看一个医案的时候，可能会觉得没有什么思路，各种辨证方法好像都学了但是面对一个病人却无从下手，我自己的临床经验也不多，虽然跟诊不少，但是一个病人到你手上的时候，好像就又是另外一回事了，我们就着发热来看一下，我们尝试来看一个简单的案例：

王谢某，男，21岁，发热五六日，最高达38.6℃，时而怕冷时而怕热，胸胁苦满，纳差，心烦喜呕，二便可，脉弦。

这个案例大家怎么分析？不用大家拿出具体的方，大家从八纲来分析试试看？是不是感觉即使分出了寒热虚实，好像也不知道该用什么方？那我们倒回去看看刚刚提到的小柴胡汤的条文，不知道大家还有没有印象，哦原来这个案例里病人的症状就是小柴胡汤条文里的症状，那这个证就是一个小柴胡汤证，这个病人就是一个小柴胡汤证的病人。

那刚刚咱们这个用的是什么辨证思路？是方证相应，记住一个方所对应的症候群，然后根据病人的症候群去选用最合适的方，这是一种比较容易理解和上手的辨证思路，如果感兴趣的同学可以去读一读胡希恕和刘渡舟老先生的书。

但是方证相应就是万能的吗？也不是，方证相应也有一些弊端，下面简单来说三点：

第一：比如说一个病人同时有几个方的主证，就不能一昧地追求方证而忽略了患者的整体情况。

第二：《伤寒论》第条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”我们常将“干呕，吐涎沫，头痛”概括为吴茱萸汤证，但是会时常忘了其前提是辨出了寒饮上冲或肝寒犯胃、浊阴上逆的病机，不是说只要见到“干呕，吐涎沫，头痛”就认为是吴茱萸汤证。

第三：容易因为重视方证而忽略了脉诊，脉证相应也是十分重要的。另外忽略时方也是常见的问题所在。大家可以从现在开始就慢慢锻炼自己的辨证思路，虽然不一定能一次就到达，但要不断尝试才能有进步。

现在来讲讲关于柴胡剂的应用，在应用方剂之前，我们要明白它对应的症状是哪些，我们来看一下小柴胡汤条文里的这些症状：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。往来寒热，这个热不一定要是高热，长期的低热也同样可以表现出往来寒热的症状，或者是临床上见到一些病人外感寒邪后觉得怕冷，加上衣服不一会儿又怕热又要脱掉衣服，这样也可以称之为是往来寒热；胸胁苦满则是用手触及胁肋部的时候会有抵抗感，其他的症状好理解。

那还有一点在治疗外感发热的时候也应当注意，就是出汗的问题，比如有一个高烧的患者刻下见到是无汗的，但是在问诊的时候他跟你说，说他平时一运动就会流很多汗，那这个时候怎么办，这个病人是有汗还是无汗呢？按照欧阳老师的经验一般是看刻下有无汗出，刻下的症状是在外感病里是最重要的。

在运用小柴胡汤（不止小柴胡）治疗发热的时候还有以下几点要注意，对于患者的患者应当持续给药，比如每间隔一个小时服用一碗，而且要注重给药时机，一般在热盛时给药。还有一点，临床见一发热即小便减少者，只顾发汗或清里热则难以退烧，这个小便少应当与小便短赤、赤涩相鉴别，比如说温病里是热盛伤了阴液所导致的小便不利（多为短赤）而并非是因为水饮内停，这样的情况就不能渗利而是要偏向于补阴液。

那外感表证为什么会出现小便少的症状呢？体内的水液，外出皮肤就是汗，人发热的时候汗本就有一个外出的趋势，结果现在中了风寒邪气，汗发不畅，出不来，又下不去，就要形成水饮。水饮内停，体内的水液代谢出了问题，就会出现小便不畅的症状。而且水热互结并非需要出现一身悉肿的症状，有水饮的表现即可，比如刚才提到的小便少。那这个时候单用桂枝汤或者小柴胡汤，退热效果就不太好。

那这个时候怎么办？其实方法有很多，比如说小柴胡汤合上五苓散，见到舌苔白厚腻一点小便又偏黄的可以用小柴胡合上三仁汤，大家看曹颖甫前面那个用桂枝汤的案例，见到了小便短赤也用到了茯苓。如果是高热的情况，柴胡的量可以酌情加大一点，比如20g左右，但是大剂量柴胡最好不要久服，这里简单提一下三仁汤，先教大家一个口诀记住三仁汤：三人爬竹竿，扑通滑下来，三仁是薏苡仁杏仁白蔻仁，竹是竹叶，扑是厚朴，通是白通草，滑是滑石，下是半夏。三仁汤为什么叫三仁？取之于杏仁宣肺气开上焦，白蔻仁芳香悦脾畅中焦，薏苡仁利湿导下焦，所以叫三仁。关于江尔逊老先生有一篇讲三仁汤的运用经验的文章大家有时间可以去看一下。

6.脾胃湿热证（王氏连朴饮）

7.大肠湿热（葛根芩连汤）

8.膀胱湿热（八正散）

下面我们跳过后面这三个湿热的症状，来讲讲归属到中医内科学内伤发热里的湿郁发热，在内伤发热里还有以下几类1.阴虚发热2.血虚发热3.气虚发热4.阳虚发热5.气郁发热6.血瘀发热

因为时间关系这些就不一一展开来讲了，下面主要和大家讨论一下岭南地区常见的湿热。不知道大家有没有这样的疑惑，风寒暑湿燥火六淫里，明明就有湿邪，为啥不说是外感湿邪而是把湿郁发热归类到内伤发热里讲呢？

在这之前我们先来回忆一下湿邪的主要性质和致病特点：1.湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气，湿邪越来越盛，阳气被阻遏得也就会越来越严重，赵绍琴老先生有讲到湿热的四个阶段，我们一起来看看：

1）湿阻：初起湿邪偏盛，阻滞于中上二焦仍未化热，肺失宣降，此当芳香宣化，以展气机，气化则湿亦化，用药如：前胡、杏仁、浙贝、芦根；湿阻中焦，以胸脘及脾胃症状多见，运脾气之药宜灵动，忌守中，以辛开苦降之法，用药如：白蔻仁、半夏、陈皮、厚朴、苦杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等。初起的时候湿邪偏盛，这个湿邪可以是从皮毛口鼻而入的湿邪。

2）凉遏：湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气，有湿阻的基础上，因寒凉郁遏中阳，气机凝塞，以辛苦微温之法，法虽有变，但还是不离三焦与气机；用药如：半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、草豆蔻、苍术、木香；若凉遏偏于上焦，则宜辛以开郁，如苏叶梗、白芷、防风等

3）寒凝：寒凝与凉遏相比，程度更甚，多为素体阳虚，湿邪多从阴化而归太阴，此当以辛香微温之法，待寒化、凝开、湿去再行清化，此证大便多稀小便多清白，用药如：桂枝、草蔻、苏梗、白蔻仁、生姜、香薷等

4）冰伏：冰伏可见四逆及脉沉涩难应指，当急用辛热燥烈之品，如四逆理中之法。湿热证的冰伏与我们平时所讲的单纯的四逆汤证及附子理中丸证我觉得最大的一个区别就是是否具有“痞闷”之感。寒伏越严重用药则更当点到即止，过用则易化热。

大家看这些症状和用药，是不是阳气被湿邪阻遏和损耗得越来越厉害？所以说如果见到湿邪有，但还没有到寒凝或者是冰伏的阶段就用了大辛大热之品，不仅可能湿邪不化反而有助长发热的机会。

2.湿性重浊，比如说身体困重，比如说苔腻润，心胸痞闷不舒，脉濡缓等，这些都是湿性重浊在外在症状上的反应，大家辨证的时候可以抓住这些要点。

3.湿性粘滞，在症状上比如说大便黏腻不尽，在病程上又缠绵难愈，临床上经常见到湿热的病人，发热也许不是很高，用了清热的药体温能降下来，但是过一段时间又升上去了，而且反反复复缠绵不愈，这个时候如果大家去看这些病人的舌苔，很大一部分如果最开始是腻苔，现在可能还是腻苔，为什么？因为湿邪没有化开，湿仍然与热胶着在一起。

赵老在湿阻的时候也有讲：凡舌苔白腻润滑，皆为湿盛之征，不可过用寒凉，待湿化方可泄热。这个时候如果一味地使用寒凉的药去清热，不仅烧不可退，反而可能损及了脾肾的阳气使湿邪更加猖狂了。

之前讲外感热病后期补之应当慎重，这一点对于湿热病而言也同样应该引起注意，湿热未尽除则滥用补法就会出现问题，上次见到一个咽喉肿干痛的患者，舌红苔黄腻，用了麦冬生地，结果患者不但热势不减反而出现了烦躁发热的现象。

再者，如果一些咳嗽的病人描述自己干咳，咽喉干痛，痰黄难咯，这个时候虽然有肺燥的症状，但是舌苔黄厚腻，滋补阴液的药也当慎用，若以滋补不但有可能敛邪而且也有可能主张其发热，就像张步桃医师讲的，麦冬里面含很多的淀粉，是一个能量药，能量药就有助长发热的作用，而且体内湿与热结，湿不除，再用生地，尽管其性寒凉，但是也不能透热而出。

尤其是岭南这边，湿热比较严重，尤其是春夏交接的那段时间，偏阴虚偏热体质的人因为生活习惯的不注意很容易就会扁桃体发炎，然后出现咳嗽，咽喉肿痛，吞咽疼痛等一些症状，这个时候诸如毛冬青、火炭母、青天葵、龙脷叶这些清热解毒消肿大方向的岭南草药就能用，但是喉咙里的痰和咳嗽可能会拖很久，这个时候除了解热之外还要考虑到可以用一些芳香化湿的药，去把湿给解决掉，才能把这个热给“解决”干净。

那辨出了湿热证，怎么解决？

我总结了一些娄绍昆老先生的经验：

舌苔白厚腻如果病人没有发热，就可以考虑使用平胃散

如果舌苔白厚腻又伴有发热，就考虑用三仁汤

如果还有口臭咽喉肿痛，就用甘露消毒丹

如果病人只是舌苔白厚腻，恶心呕吐，大便泄泻，没有发热，就可以使用藿香正气丸

这些方都是湿热很好用的方，更具体确切的使用大家可以自己再去看看学习一下，比如说在治疗湿热的时候，根据湿与热孰轻孰重来灵活选取化湿和清热药的用量。

那怎么知道湿与热哪个轻哪个重呢？我一般是看患者是寒象明显还是热象明显然后反推。不知道上次嘉栋师兄给你们讲岭南草药的时候有没有讲到藿香正气水，他特别喜欢用藿香正气水，在广药药店里买的那种最便宜酒精含量最高的那种，然后经方班的创始人束永康师兄提到治疗湿热要讲清补运三法，大家可以回去思考思考。

那我们前面讲了伤寒的小柴胡汤这些，后面又讲了温病的三仁汤这些，那这些方能合方使用吗？当然可以哇，比如一个湿热病的患者也见到了少阳证，那也可以考虑小柴胡汤和三仁汤的合方哇，思路不用太局限，然后就是其他的柴胡类方剂，比如柴胡桂枝汤，柴胡桂枝干姜汤，大家可以私下去了解一下，补充说一点，柴胡桂枝汤对比起小柴胡汤更适用于迁延性疾病（外感病迁延阶段）

再来讲一点很有意思的，我们还是先来看一个案例，是赵守真《治验回忆录》里的一个案例：

某小儿，年二岁，某日突然高热，口不渴，神清，家人用解肌退热之剂，白天热退，夜间又复热，其间又妄语，前医又以作风兼积滞以青蒿、薄荷、连翘、神曲、焦三仙，病无好转，仍然夜间发热，今来就诊，指纹青滞，舌尖红无苔，夜热无汗，尿黄大便可，不恶寒。细细询问之下，其母曰：“发热前一天孩子不小心从床上坠下，次日即病。

这个案例怎么治呢？赵老认为病因惊而发，惊则气血不和，热自内生则解表难治，故以安神和血之法，方以桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎愈。

之前文岳师兄也治过一个类似的案例：

一高烧患儿，发热以三仁汤加减，烧却迟迟不退，后细细询问后才知道发烧前曾连人带婴儿车翻倒在地，师兄思考至此，于方中加定惊之药如僵蚕、钩藤、蒺藜之类，药后即烧退。赵绍琴老先生书中也有讲到小儿发热，重则有惊厥动风之变，若有此势，赵老常于方中加入钩藤羚羊角之类清心凉肝之品，之前提到的乌梅生地，以及龙骨牡蛎也并非不可一试。

还有黄仕沛老先生常用的治疗发热的黄芩紫草汤也很值得一提，这个紫草不是我们讲的活血化瘀的那个紫草，是因为在广东习惯称白头翁为北紫草。

症见：发热不退，无汗，恶寒，或往来寒热，口渴唇红，舌红苔黄厚，便秘，脉浮弦数。可与：

青蒿十五克后下，香薷十五克，黄芩十五克，野菊花二十克，白头翁三十克，芦根二十克，甘草十克，石膏三十克

香薷是黄老觉得单单青蒿解热不够而后加上的，现用可取其中的白头翁及黄芩加入辨证方中。

最后再给大家提一个内伤发热中属于阳虚发热的案例：

某女，35岁

甲亢一年余，现服用卡比马唑、普萘洛尔、甲亢平，T4升高时心慌，发热汗出，肝功能正常，双侧甲状腺结节，易累，舌淡白润，脉沉弱

淡附片黄芪干姜红参甘草龙骨牡蛎白术

大家看这个案例，如果不看舌脉，是不是不会想到用了附子理中汤加减，临床上一些内分泌疾病患者的发热，很大一部分都属于内伤发热，西医讲内分泌失调，中医上就是脏腑功能失调，像这个病人的发热，很典型的就是前面的表格里所讲到的内伤发热症状里的自觉发热，你摸他皮肤也不热，温度计也测量不到体温的升高，但是患者自己却感觉热得不行，总觉得自己在发烧，很多情况下这都属于一种虚热的症状。我当时也对于老师开的方抱以疑惑，但是患者第二周复诊的时候所有症状都改善了不少，辨证也是一门艺术，不积跬步则无以至千里。

今天讲课的内容大致就是这些，讲得有些多有些杂，但是大家理清思路，主要是讲了外感发热，讲了桂枝汤麻黄汤小柴胡汤的辨证以及使用思路，关于银翘散一类辛凉解表的方大家下来之后可以自己去了解一下，然后就是湿热发热的一些治疗方法和思路，大家回去之后消化一下，以后身边有同学发烧，如果不是很严重的高烧，可以自告奋勇去尝试治疗一下，验证一下自己所学的知识，但是如果烧得很厉害或者有其他比较严重的兼症，还是要及时就医比较好，希望今天讲的对大家有所启发，谢谢大家的聆听，谢谢朋友们！

“如果你有一秒的心动”