前言
刚品完张锡纯美味的珠玉二宝粥，大家是否更想了解他擅长的其它“美味”？比如，一碗透心凉的“米粥”？别急，那可不是一般的米粥，它叫白虎汤。在方剂学教材中，它的主治是阳明气分热盛证，症见壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。而吴鞠通在《温病条辨》中亦为白虎汤列设四禁，其中一条便是“汗不出者，不可与也”。那么，见阳明气分热盛而无汗者，当真不可与白虎汤？无汗之禁，究竟为何？今天，我们将结合张锡纯运用白虎汤加味治疗温病发热无汗并神昏的案例来说明这个问题。
天津东门里经司胡同，侯姓幼男，年八岁，得热病兼脑膜炎。
病因蒙学暑假乍放，幼童贪玩，群在烈日中嬉戏，出汗受风，遂得斯证。
证候闭目昏昏，呼之不应，周身灼热无汗，其脉洪滑而长，两寸尤盛。其母言病已三日，昨日犹省人事，惟言心中发热，至夜间即昏无知觉。然以水灌之犹知下咽，问其大便三日未行，其母泣问犹可救否？答以准可为之治愈。
处方生石膏（捣细，三两）知母（八钱）连翘（三钱）茵陈（钱半）甘草（三钱）粳米（五钱）
煎至米熟其汤即成。取清汁三茶杯，徐徐分三次温服，病愈无须尽剂。
效果服至两次已明了能言，自言心中犹发热，将药服完，其热遂尽消，霍然全愈。
解说与评点：
1、诊断：由于本案的分享目的在于探讨白虎汤证中的汗出症状，故仅对诊断方面作简要评点。从张锡纯的行文中推测，他可能是根据患儿表现昏聩即作出脑膜炎的诊断，但由于病例内的信息过少，故此西医诊断有待商榷。但明确的是，“热病兼脑膜炎”这样的诊断结论，是不太合适的。毕竟一为中医诊断，一为西医诊断，不存在所谓“兼”的问题。
2、病因病机分析：张氏在病案原文中已做了一定的讲解，我们将用通俗的语言具体展开分析（病案原文中，病初起的症状表现描述不足，故分析将略于病初，详于刻下）。正值暑假，患儿汗出后受风，外感邪气，因此得了热病。病初起，邪气侵犯人体，未扰心神，故只有心中发热。刻下之时，阳明热盛而伤津，故周身灼热而无汗。此无汗，不同于伤寒表实的麻黄汤证的无汗。彼为寒邪闭郁肌表，腠理不开，故无汗；此为热盛津伤，故无汗。《伤寒论》条中“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”及吴鞠通之禁强调的是，如果是表不解导致的无汗，不可与白虎汤。热伤津液，大肠内津液不足，传导功能受到影响，故大便三日未行；胃中浊热上扰心神，故神昏。脉洪滑而长说明病在阳明，而两寸尤甚支持阳明胃热上扰心神的判断。
3、方药：白虎汤是《伤寒论》中的一张方剂，主治阳明气分实热证；连翘味淡微苦，性凉，具升浮宣散之力，清热透邪；茵陈其气清芬，亦能清热。正如张氏所言，“清胃腑之热，而复佐以轻清之品，以引药之凉力上行，则脑中之热与胃腑之热全清，神识自明了矣”。
专家介绍
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北京中医院
周三上午，周四上午
