小儿外科基础

一、小儿生理解剖特点

体温新生儿体温调节中枢发育未成熟，环境温度容易影响体温的升降。新生儿和婴儿有相对大的体表面积和较少的皮下脂肪，两者都促使热量较易散发。新生儿的基础代谢水平较低，导致体温偏低。新生儿皮下脂肪酸含软脂酸较多，软脂酸在寒冷时容易凝固变硬，易产生硬肿症。由于体温调节中枢不稳定，小儿容易发生高热神经系统小儿大脑皮质功能发育较慢，兴奋性低，对刺激的耐受力也较低，易于疲劳，需多休息和保证充足睡眠。小儿皮质下中枢的兴奋性较高，但因皮质发育未完善，对皮质下中枢不能控制，所以其兴奋和抑制过程容易扩散，故当婴幼儿遇到强烈的刺激时，容易发生惊厥。此外，小儿大脑皮质对兴奋和抑制过程具有泛化倾向，很多不同的疾病在临床上可以表现出相同的症状呼吸系统1．不同年龄小儿的正常呼吸频率及呼吸方式有较大差异，随着年龄的增长，呼吸频率逐渐减低，腹式呼吸转变为胸式呼吸。新生儿鼻腔、咽喉狭小，气管、支气管亦狭窄，黏膜薄弱，但血管丰富，管壁纤维组织及软骨均软弱。新生儿肺泡少而壁厚，故其腔隙小。所以新生儿、婴儿发生呼吸道充血、水肿或分泌物较多时，极易引起肺不张或肺气肿2．在新生儿及婴儿期，由于肋间肌薄弱，呼吸主要依靠横膈的升降运动，呼吸时胸廓比较固定，腹式运动明显，完全呈现腹式呼吸。所以，当婴儿腹胀、腹痛或腹部包扎太紧时，就会严重影响呼吸功能。新生儿每分钟的呼吸频率为40次左右，对缺氧的耐受力较强，但缺氧严重时却不能增加呼吸深度，而是加快呼吸频率，故易引起呼吸衰竭3．新生儿潮气量小，仅15-20ml。当呼吸功能受到影响时，肺泡有效换气量即显著减少，形成缺氧和二氧化碳潴留。一般认为POmmHg(5.3kPa)，PCmmHg(8.8kPa)，pH7.25．必须进行辅助呼吸4．新生儿、婴儿由于纵隔所占的比例较成人为大，肺野较小，所以在腹胀、膈疝、肺部并发症（肺炎、肺不张）等妨碍呼吸运动时极易出现呼吸窘迫综合征。2岁左右的小儿气管、支气管仍相当狭窄，胸腔狭小，呼吸肌张力差，呈现胸腹式联合呼吸。呼吸浅而快，储备能力差，如发生缺氧容易导致呼吸衰竭。7岁左右呼吸频率约为20次／分，胸腹式联合呼吸逐渐转变为胸式呼吸，耐受缺氧能力增高循环系统1．血容量：足月新生儿全身血容量为体重的10%，2-3岁时全身血容量为体重的8%．而成人为6%2．心率：安静状态下新生儿的心率为l10-次／分，哭闹时可达-次／分。婴儿安静状态下心率为-l10次／分消化系统1．新生儿食管下端括约肌不发达，因而易发生胃食管反流2．新生儿胃呈横形，胃周围韧带松弛，所以胃容易发生变位、扭转，从而引起呕吐。新生儿胃容量为30-35ml，出生后3个月为ml，l岁时为ml3．小儿肠管的长度随年龄而不同，成人肠管总长度为身长的4.5倍，新生儿为身长的7-8倍，婴儿为6倍。小儿结肠，尤其乙状结肠和直肠相对较长，直肠黏膜下层固定力较弱，容易造成直肠脱垂。新生儿结肠容积较小，约75ml的钡剂即可将其充盈。新生儿结肠带和脂肪垂均缺如，结肠袋也不明显。小儿盲肠与阑尾比较游离，活动度大，因而小儿的阑尾位置容易变动消化系统4．新生儿胎粪总量为-g．呈墨绿色。胎粪一般为糊状，偶尔相当稠厚，不能正常排出，形成胎粪栓塞而引起胎粪性便秘。在正常情况下，50%新生儿于出生后12小时内有胎粪排出．24小时内几乎全部有胎粪排出。2天后转变为黄色粪便。新生儿服钡剂后3-6小时到达盲肠，婴儿口服钡剂到排出时间平均为8小时泌尿系统新生儿肾脏重约12g，6个月时增加l倍，1岁时增加3倍，性成熟时增加lO倍，婴儿输尿管长度6-7cm，左侧较长。发育期增长到25cm。新生儿膀胱容量为50ml，1岁时ml．10岁时ml．15岁时0ml。男孩尿道在1岁时为5—6cm，至性成熟期约长12cm;女孩出生后尿道长lcm．以后增至3-4cm。新生儿肾脏的浓缩和稀释功能较低，但能维持生理需要。新生儿缺乏对水负荷的迅速利尿反应，较大儿童能浓缩尿液到1-0mmol/L．而足月新生儿最多只浓缩到1OOmmol/L骨骼系统1．小儿骨骼的主要基质是由交错的原始结缔组织纤维束所构成，骨骼的固体成分和无机盐成分少，所以弹性大，不易折断。随着年龄增长，板层组织逐渐增多。小儿骨骼的新生力和吸收过程均活跃，成骨细胞与骨小管的血管网比较丰富，所以骨组织的再生能力较大，骨折的愈合速度较快2．小儿骨骼除具有支柱、造血、代谢和免疫等生理功能外，还有增加儿童身长的作用，这是由于在骨骼两端的软骨区内有1-2个骨组织核心，称为骨化中心。若病变波及骨化中心，可影响骨骼的生长。相反，骨骼某些畸形在病变稳定后，这些畸形在一定程度内可自行塑型3．除主要骨骺外，尚有许多副骨骺。这些副骨骺的出现和骨化年龄应当在诊断骨折时予以注意，否则正常的骨骺往往会与骨折线混淆。这些骨骺的出现与骨化有一定的规律，故一般可作为骨骼年龄测定的标准

二、小儿病理特点

先天性畸形占小儿外科病例50%以上。发生率比例大致如下：骨骼肌肉系统38%；皮肤、皮下组织20%；中枢神经系统14%；胃肠道系统9%；心血管系统9%；泌尿生殖系统8%；呼吸系统2%感染小儿机体对细菌感染之炎性病理反应，可以分为两大类型，即正应性反应及变应性反应。变应性反应又有三种形式，即强应性、弱应性及无能性反应。必须指出，不同年龄小儿又有不同的病理反应，这也是由局部和全身防御机制决定的损伤小儿活动力强，损伤的发生率高。小儿损伤的病理变化较成人为轻，小儿组织虽比较细嫩，但其韧性较强，生活力和修复力亦强，所以有些损伤的组织在成人似乎不易存活，但在儿童仍能很快地修复。儿童脑震荡严重度不及成人，易于恢复。小儿烧伤多属于Ⅱ度，Ⅲ度少见。儿童骨折后遗畸形少见，并能在短期内愈合和塑型，儿童尚有一些特殊的病理类型，如青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺分离、骨骺骨折、桡骨头半脱位急腹症新生儿急腹症多属于先天性消化道畸形。小儿发生急腹症的原发器官和病因与成人有较大的区别。成人以胃穿孔、胆囊炎和胆道结石、胰腺炎、输卵管炎和宫外孕等较为多见，这些急腹症在小儿都十分罕见。小儿发生急腹症的病变器官是以小肠为主，如肠套叠、急性坏死性小肠炎、蛔虫性肠梗阻、钳闭性腹股沟疝、Meckel憩室并发症。小儿由于肠壁薄，尤其是在充气后，肠壁炎症和穿孔较成人为多。由于大网膜发育不完善，感染扩散发展为弥漫性腹膜炎者也较多。小儿钳闭性腹股沟疝虽然多见，但却很少发生肠坏死，在早期可试行手法挤压复位肿瘤1．成人恶性肿瘤以腺癌为最常见，如乳腺癌、胃癌、直肠癌、肺癌等；儿童恶性肿瘤则以胚胎性肿瘤及肉瘤为主，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、畸胎瘤、横纹肌肉瘤2．成人以脏器肿瘤为主，而儿童则以软组织、骶尾部、腹膜后间隙等处肿瘤较为多见，但小儿肿瘤也常发生在眼球、大脑、肾脏等器官3．判断恶性肿瘤的标准，成人与儿童也有区别，例如包膜完整的肿瘤，在成人一般为良性，但小儿常见的肾母细胞瘤可以在相当长时期保持包膜完整，却具有高度恶性。细胞的不完全分化和细胞核有丝分裂象，在成人肿瘤一般象征恶性；但小儿的畸胎瘤很多情况下存在细胞不完全分化，但不一定是恶性，如血管瘤常有细胞核有丝分裂象，却是良性的。小儿恶性肿瘤生长速度快，这是因为小儿本身是一个正在生长发育的机体，同时也可能由于肿瘤的胚胎组织生长速度特别快的关系。许多小儿肿瘤具有肿瘤与畸形的双重特性，如畸胎瘤、血管瘤和淋巴管瘤

三、小儿外科液体疗法

（一）小儿体液代谢的特点

小儿的基本特征是生长发育，小儿补充水、电解质、蛋白质和热能，除需保证其摄入和排出的平衡外，还要保证生长发育和组织修复的需要。年龄越小，体液占体重的比例越大，新生儿体液总量占体重的80%，细胞外液占体重的50%；学龄儿童体液总量占体重的65%，其细胞外液占体重的25%。小儿的细胞外液主要是组织间液所占比重较大，血浆量与体重的增长基本呈平行关系，不同年龄均占5%左右。刚出生的新生儿处于代偿性的代谢性酸中毒状态，在此基础上更易并发酸中毒。

水的代谢小儿水分较多，但水的交换率较高，容易引起脱水。小儿水交换率高的原因是：①体表面积相对较大②新陈代谢旺盛；③小儿肾脏的浓缩功能差热能代谢小儿基础代谢与生长需要热量较多。刚出生的新生儿活动少，处于基础代谢状态，热量需要为-kJ/(kg．d)[50-60kcal/(kg．d)]，第二周热量需要为~kJ/(kg·d)[-kcal/(kg·d)]，l岁以后每隔3岁减少41.8kJ/(kg·d)[JOkcaJ/(kg·d)]，14岁时的热量为kJ/(kg-d)[60kcal/(kg.d)]体液调节功能婴儿肾脏的生理功能不够健全，到l岁始接近成人水平。小儿浓缩与稀释尿液的能力较差，仅为成人的1/3-1/2．输盐过多容易出现钠潴留而引起高钠血症；入水量过多则体液处于低渗状态而产生水中毒。此外，小儿的缓冲系统和肺部调节酸碱功能均较弱

（二）小儿外科补液原则

1．累积损失量的补充患儿入院前如有剧烈呕吐、长期饥饿、大量胃肠液滞留、腹膜有大量炎性渗出、肠系膜血管床扩张，均可导致血液淤滞、血容量减少，多需在术前纠正水和电解质失衡。

(1)补充液体前要解决几个问题

确定脱水性质①等渗性脱水(血钠—mmol/L)：指水和电解质缺乏量基本相等，血容量减少，渗透压正常②低渗性脱水(血钠mmol/L)：多发生于长期的体液损失③高渗性脱水(血钠mmol/L)：细胞内液以脱水为主，多发生于外界温度高而致大量出汗、环境湿度低、水分丢失过多或摄入不足时，体液渗透压增高估计脱水程度轻度脱水（体液丢失量占体重的5%以下）、中度脱水（体液丢失量占体重的5%-10%）、重度脱水（体液丢失量占体重的10%一I5%）酸碱紊乱的判断酸碱平衡失调有下述四种形式，其中以代谢性酸中毒最为常见。①代谢性酸中毒：呼吸深长，带酮臭，口屑呈樱红色②代谢性碱中毒：呼吸浅而慢、嗜睡、手足麻木，并发低血钙时手足抽搐，出现喉头痉挛③呼吸性酸中毒：呼吸困难、腹胀，患儿面色青紫、精神萎靡或昏迷；C02结合力升高④呼吸性碱中毒：多因过度换气、CO2大量丢失引起。呼吸由深快转向短促、表浅，肌张力增加或有手足抽搐

(2)水分和电解质的补充及酸碱平衡失调的纠正

术前无明显水、电解质失衡不必补液中度以上等渗性或低渗性脱水①均有明显的血液浓缩，可用2份生理盐水和l份乳酸钠液配合而成的2：l溶液快速静脉滴注或推注，剂量按20ml/kg计算，在0.5-1小时内滴完，以扩充血容量②等渗性脱水用1／2等渗液，低渗性脱水用2／3等渗液。急诊手术前有重度脱水者，不需要将脱水全部纠正再施行手术高渗性脱水补充1/5-1/3的等渗液。液体补充量的多寡，根据脱水程度估计补给。累积损失盈的补充主要为输入生理盐水或平衡液酸碱紊乱纠正以常见的代谢性酸中毒为例介绍其治疗原则：①纠正酸中毒首先要保证其有效的血循环②呼吸道保持通畅以排除二氧化碳③血容量恢复后可改善血循环，肾功能好转会减轻酸碱失衡程度④如仍有酸中毒可酌情补充碱性液：a.在血钠测定尚无结果时可根据临床症状补给碱性药物。b.根据血钠测定结果计算碱性液补充公式：补充液量=[（正常值一测定值）(mmol/L)]×4×体重(kg)=所需碱性等渗液(ml)。具体补充碱性液时均以计算量的1/2量输给，其余再根据病情的变化继续补充。用11.2%乳酸钠3ml/kg或5%碳酸氢钠液5ml/kg可提高CO2结合力5mmol/L钾的补充正常血钾为3.5-5.5mmol/L。①低钾血症：多发生于长期禁食、胃肠减压或肠梗阻时，钾的摄入量减少或有大量丢失，造成血钾3.5mmol/L。临床表现有精神萎靡、肌张力减低、腱反射消失、肠蠕动减弱、心音低钝、心跳加速。心电图检查：出现U波，ST段下降．T段延长。补钾可按下列公式：需补钾量(mmol)=[（正常值一测定值）(mmol/L)]×0.6×体重(kg)。首次补钾先给半量。补钾一般用0.15%-0.3%KCI作为静脉滴注，禁忌注射②高钾血症：多发生在酸中毒、缺氧、严重感染或大面积组织创伤，导致细胞内钾大量释放到细胞外液时。急诊处理用5%碳酸氢钠、l0%葡萄糖酸钙及胰岛索钙、镁的补充①纠正酸中毒和脱水时pH增高，血游离钙下降可发生抽搐，长期不能进食时将并发低钙血症，可按l0%葡萄糖酸钙0.3ml/(kg．d)滴注。输血每ml应补充l0%葡萄糖酸钙1ml②婴儿日需镁2mmol。长期禁食，有肠瘘患儿均可发生低镁血症。患儿有烦躁、惊厥、腱反射亢进等类似低血钙的症状，可肌注50%硫酸镁0.2—0.4ml/kg，每周l-2次2．日需量的补充每日的热能需要与年龄、病情有关。临床多按体重估计每日需要的热量、水和电解质。(l)每日需要热量：体重热量需求

1—10kg

热量需要kJ(kcal)／(kg·d)

11-20kg

热量需要kJ(50kcal)／(kg·d)

21一30kg

热地需要83.6kJ(20kcal)／(kg·d)

(2)热量与水分的关系：随着热能的消耗，体内排出一定的水分。水分的损耗按kJ(kcal)计算为-ml。由于术后有组织水肿、水分滞留，一般以ml计算。体温每升高1℃，热能消耗增加日需量的10%。

(3)在损耗水分的同时尚需一定量的电解质：

Na+每kJ(kcal)约需Na+=2.5mmol，相当于生理盐水或M/6乳酸钠20mlK+每kJ（JOOkcuJ）约需K+=1.5mmol，相当于15%KCI1mlCl-每kJ(kcal)约需Cl-=1.5mmol．相当于生理盐水13ml日需量输液ml可给予10%葡萄糖80ml，生理盐水20ml。3．额外损失量的补充额外损失量包括胃肠减压、引流液、肠瘘液的丢失，原则上按损失量进行等量补充。各种消化液所含电解质如下：引流液(ml)5%葡萄糖(ml)生理盐水(ml)M/6乳酸钠(ml)15%氯化钾(ml)胃液-0.6-1．5小肠液2070.3-1.5胆汁-.4-1.5胰液-50.4-1.5胃肠减压液3050.4-1.5

（三）小儿外科输液方法

输液的程序输液要求：①纠正血容量；②补充累积损失的l/2．需2-4小时；③补充生理需要量和额外损失量。纠正酸中毒可给予M/6乳酸钠或碳酸氢钠，按20ml/kg补液，然后按估计量的1/2继续滴注。不足的液量和碱性液可根据病情，在术后第1天继续补完补液的速度根据脱水的程度，心、肺、肾的负荷程度和输入液的浓度，决定输液的速度。严重脱水先按20ml/kg行一次性推注或快速点滴后，其余液体为纠正累积损失可按10一12ml(kg．h)补给，争取在较短时间内纠正水、电解质紊乱。补充日用量和额外损失量不宜超过7ml/(kg·h)，有心肺疾患时的点滴速度不宜快于6ml/(kg·h)。每日输液总量应分阶段补充，不能在数小时内全部补完液体量及药物量术中输液术中的额外损失量为滞留在创伤组织的液体和创面暴露丢失的蒸发液体，估计为5-lOmVkg，多用5%-10%葡萄糖或等渗液体补充。表浅手术不必输液，但在暑期或创伤较大手术时仍需输液　　　　　　　　　　　　　　　　







































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