作者：田娟娟/吴洪巧（山东大医院）
审核：吴洪巧
孕妇发热，常见的可能的病因是什么？普通感冒？风疹？还有……？这个“罪归祸首”您可能没想到！ta是谁？且听小编与您分享一个病例。
一、病例简介患者女，38岁，因“停经5+月，发热、阵发性下腹坠痛3天”入院。患者自述晚上淋浴后6小时自觉发烧伴阵发性下腹坠痛，约5～6分钟1次，持续十几秒。于当地诊所就诊时测体温约39℃，给予药物退烧（具体不详），无明显效果。患者自觉胎动频繁，医院就诊，给予硫酸镁保胎+头孢硫眯抗感染治疗，效果欠佳，次日清晨体温升至38℃，之后缓解至正常体温；患者仍有阵发性下腹坠痛、约5～6分钟1次，持续十几秒，自觉胎动减少，为进一步系统治疗遂于年6月29日来我院就诊，门诊以“先兆流产，上呼吸道感染”收入院。患者入院后复查B超示：双胎妊娠，其中一胎死于宫内。妇科检查宫颈口可见脓性分泌物流出，有臭味，结合各项辅助检查，考虑宫内感染。
二、治疗经过1、部分实验室检查：（1）6月29日CRP:72.3mg/LPCT:0.44ng/ml
（2）7月2日CRP:.7mg/LPCT:2.3ng/ml
（3）7月3日CRP:.2mg/L
（4）7月4日CRP:60mg/LPCT:1.53ng/ml
（5）7月13日CRP3.11mg/LPCT0.1ng/ml
2、微生物实验室检查（1）7月2日送检血培养，7月3日微生物实验室报危急值：血培养报阳，涂片提示革兰阳性杆菌；7月5日临床微生物学实验室报告：血培养分离出产单核细胞李斯特菌(ListeriaMonocytogenes)。
血培养报阳性后转种血平板，在35℃CO2孵箱培养24h菌落直径0.5mm左右,灰白色稍凸起，有不明显的β-溶血环，涂片革兰染色为革兰阳性短小杆状；半固体培养基25℃24h培养有动力，呈倒伞形生长，与金葡菌产生类CAMP现象。
（2）7月3日送羊水培养，培养结果为产单核细胞李斯特菌。
患者入院后根据妇科及各项实验室检查考虑宫内感染，经验性应用注射用头孢西丁钠（法克）2gq8h抗感染治疗，效果欠佳。医院组织多学科会诊，排除栓塞及心源性疾病，患者仍高热，且憋喘明显，根据血培养及羊水培养结果，抗生素更改为美罗培南1gq8h，患者体温开始下降，憋喘症状逐渐减轻。待患者病情稳定后，引产，经阴分娩两死婴，胎盘胎膜完全娩出，送检胎盘病理结果显示胎盘组织大部分变性坏死，伴大量中性粒细胞浸润及脓肿形成。经抗感染、回乳及促进恶露排出等治疗，患者病情好转出院。
三、临床分析引起宫内感染的病原体多种多样，可能为细菌、病毒、弓形体、或沙眼衣原体等。细菌最为常见，既有可能是来自外界，也可能是寄生在阴道内和子宫颈管中的内源性可能的病原菌，常见的病原菌有粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、B组链球菌和大肠埃希菌等，其他病原菌如产单核细胞李斯特菌较少见。而引起一些特异性感染的如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、沙眼衣原体等病原体也可以引起宫内感染。本例为感染产单核细胞李斯特菌导致宫内感染继而引发孕妇流产的病例。
李斯特菌属现在有2个群7个种,分别是单核细胞增生性李斯特菌（亦称产单核细胞李斯特菌）、伊氏李斯特菌（亦称绵羊李斯特菌）、英诺克李斯特菌（亦称无害李斯特菌）、韦氏李斯特菌、塞氏李斯特菌、格氏李斯特菌（L.grayi）和莫氏李斯特菌（L.murrayi）。代表菌种为单核细胞增生李斯特菌。
李斯特菌广泛存在干自然环境中，只有单核细胞增生李斯特菌和伊氏李斯特菌与人类疾病有关，前者对人的病原性已经确立，后者的病原性尚未确立。其他的李斯特菌种对人无致病性。动物感染单核细胞增生李斯特菌时血中单核细胞大多会增生，而人被该菌感染后却少有单核细胞增生的情况发生。约有1%～5%的人是无症状的肠内携带者。由李斯特菌引起的人类疾病称“李斯特菌病”，李斯特菌病的潜伏期为3～90日，平均为3～4周。
产单核细胞李斯特菌是一种可引起全世界范围内人畜共患和食源性疾病的致病菌。作为腐生菌的单核细胞增生李斯特菌主要是通过污染的食品感染人，可以是散发或暴发流行。经口感染是其最常见的传播途径,人主要是通过食用污染的奶及肉类食品等动物性食品而患李斯特菌病。常见易感人群为新生儿、孕妇、老人及免疫抑制病人等,临床上表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻,发烧、头疼、类似感冒样,脑膜炎、败血症、心内膜炎,孕妇感染后易引起流产。
李斯特菌的致病物质为李斯特溶素(listcriolysin)和菌体表面成分。有免疫抑制状况的人群是单核细胞增生李斯特菌的易感人群，且感染后的死亡率较高。
李斯特菌是一种细胞内寄生菌，侵犯宿主后被巨噬细胞吞噬并在其中寄生繁殖。单核细胞增生李斯特菌侵入宿主细胞，形成一级吞噬体，之后在胞质内繁殖，借助于病原菌表面蛋白ActA形成的肌动蛋白尾，推动病原菌向细胞膜靠近，进而被相邻的细胞吞噬，形成双层膜的二级吞噬体，随后降解，开始新一轮的胞内感染。该菌的清除依赖于细胞免疫，体液免疫对本菌感染无保护作用，因此细胞免疫力低下者是易感人群，孕产妇由于体内孕酮升高，而导致细胞免疫力下降，使得孕产妇极容易感染产单核细胞李斯特菌这样的细胞内寄生菌。文献报道妊娠期李斯特菌感染率显著升高，可高达非妊娠妇女18倍之多。妊娠期感染后可按感染时期不同而导致流产、早产或足月分娩传染给胎儿而引起新生儿严重感染，如新生儿肺炎、新生儿血流感染、新生儿脑膜炎等。但是孕产妇感染李斯特菌后最初表现为感冒样症状，发热、寒战、肌痛、少数伴腹痛及胃肠道症状，这些临床症状并无特异性，很难被诊断，这就给妊娠期李斯特菌病的临床诊断和治疗带来困难。
围产期李斯特菌病对于感染孕产妇来说是温和的、轻微的，但是对于感染的胎儿和新生儿却是严重和致命的。孕产妇感染后可以给胎儿和新生儿造成严重后果，包括流产、死胎、新生儿脑膜炎或血流感染。新生儿李斯特菌病多为早发型，即出生时或出生后2d内临床表现异常，多为早产儿，表现为窒息、呼吸困难、发热、循环障碍等早期感染症状，主要临床表现为血流感染，可伴有急性呼吸窘迫及肺炎等，本型多由母婴传播、宫内感染所致，产单核细胞李斯特菌首先感染胎盘，引起胎盘炎性改变再感染胎儿。研究显示，新生儿感染李斯特菌病例均能在母亲检测到李斯特菌感染证据，包括血及胎盘培养。母亲与新生儿李斯特菌菌株的血清型及基因检测亦显示感染为同源性，再次证实母婴传播是新生儿李斯特菌病发病的最主要方式。
产单核细胞李斯特菌为少见菌，此类少见菌的药物敏感试验因需要特殊培养基，目前临床无法常规开展。根据美国“热病”指南及CLSI对苛养菌药敏试验指南：产单核细胞李斯特菌对头孢菌素天然耐药；青霉素、氨苄西林至今未发现对此菌有耐药情况，感染建议首选青霉素或复方磺胺治疗，严重病例可联合有协同作用的氨基糖苷类。
四、本案例启示近年来经食物引起产单核细胞李斯特菌感染的孕妇病例呈逐年增多的趋势。孕妇发热，警惕李斯特菌感染，谨记要及时送检血培养！
五、人们该如何避免产单核细胞李斯特菌感染呢？1.加热食品时，中心温度应达到70℃5分钟以上（李斯特菌的特性怕热不怕冷）；
2.不直接食用冰箱内冷藏的食品；
3.不食用包装有破损的食物；
4.加强个人卫生特别是手卫生，饭前便后要洗手；
5.做饭菜时，生熟分开；
6.避免进食未经杀菌处理的乳制品；
7.孕妇、老年人及免疫功能低下者应避免进食高风险食物；
8.定期清理冰箱；
9.做好环境清洁。
图文：朱迪
审稿：高晓东马嘉睿
赞赏
