北儿神外周刊
之编译总第15期
神外前沿讯，年9月4日美国国家疾控中心在线发布《儿童轻度创伤性脑损伤诊断治疗指南》
儿童轻度创伤性脑损伤诊断治疗指南
编译作者：国家儿童医学中心-医院神经外科住院医师张霓嘉博士
学术审稿：国家儿童医学中心-医院神经中心主任葛明教授
本文首发于神外前沿-北儿神外周刊，转载请注明出处；
轻度创伤性脑损伤（mTBI）外部的力量作用于头部导致的急性脑损伤，⑴至少存在以下一项表现——①意识模糊或丧失、定向力障碍不多于30分钟；②逆行性遗忘不长于24小时；③短暂的神经功能异常如局灶症状、体征、癫痫。⑵伤后30分钟后进行格拉斯哥昏迷评分为13-15分。儿童mTBI患者主要表现为格拉斯哥昏迷量表13-15分，在神经影像学上存在或没有颅内损伤（ICI）的表现，没有需要住院和/或神经外科干预潜在可能性。
每项建议的可信度根据基本原理的合理性、证据陈述的准确性、公理正确性、相关的证据有理性和适用性、内部推论逻辑性分为高、中等、低、非常低四等。
建议强度分为A级—强烈推荐，B级—大多数情况下推荐，C级—有时推荐，U级—证据不足，R级—仅在研究时可行。
诊断建议：
1.颅脑损伤的危险因素和CT
①颅脑CT不能作为诊断儿童mTBI的常规检查方式（可信度中等，建议强度B级）；
②通过临床诊断规范将儿童mTBI患者分为颅内损伤低风险组与颅内损伤高风险组，高风险组需要进行头部CT检查。目前的诊断规范主要为儿科急诊应用网络（PECARN）诊断规范与危险因素的综合评价。危险因素主要包括⑴年龄小于2岁，⑵呕吐，⑶意识丧失，⑷严重的损伤机制，⑸头痛严重或进行性加重，⑹健忘症，⑺非额部头皮血肿，⑻格拉斯哥昏迷评分小于15分，⑼临床疑诊颅骨骨折（可信度中等，建议强度B级）；
③对于儿童mTBI患者，医生在评估其颅内损伤的风险因素后，向患者及家属交待儿童行头CT的潜在风险（可信度中等，建议强度B级）。
2.MRI
MRI不能作为快速诊断儿童mTBI的常规检查方式（可信度中等，建议强度B级）。
3.SPECT
SPECT不能作为快速诊断儿童mTBI的检查方式（可信度中等，建议强度B级）。
4.头部X光片
头部X光片不能作为诊断儿童mTBI及筛查颅内损伤的检查方式（可信度高，建议强度B级）。
5.神经心理学量表
①根据患儿相应的年龄选择症状评分量表评估儿童急性mTBI患者的病情（可信度中等，建议强度B级）；
②在患儿受伤急性期，根据其对应年龄选择认知测试，测试结果作为诊断mTBI的一项依据（可信度中等，建议强度C级）；
③脑震荡的标准评估量表不应只针对6-18岁儿童mTBI患者的诊断评估（可信度中等，建议强度B级）。
6.生物标记物
不能使用未经研究证实的生物标记物进行儿童mTBI的诊断（可信度高，建议强度R级）。
预后建议：
1.预后的告知
①约70-80%的儿童mTBI患者在伤后1-3个月不会表现出明显的影响生活的症状（可信度中等，建议强度B级）；
②尽管有些因素可以提示出现长期症状的风险高低，但每个孩子从mTBI中恢复的能力是独特的（可信度中等，建议强度B级）。
2.发病前的情况对于预后的影响
①评估患儿受伤前的情况作为儿童mTBI患者恢复运动前检查的一项依据或伤后辅助评价预后的方式（可信度中等，建议强度B级）；
②儿童mTBI患者恢复运动前应完善检查，且可能因以下几个因素导致病情延迟康复，包括⑴此次发病前已存在mTBI，⑵认知能力下降，⑶存在神经或精神疾病，⑷学习困难，⑸脑震荡后遗症加重，⑹家庭及社会的压力（可信度中等，建议强度B级）。
3.累积风险因素评估与预后
①筛选出儿童mTBI患者持续症状的已知风险因素（可信度中等，建议强度B级）；
②结合有关持续症状的多种风险因素，使用预测规范评估儿童mTBI患者预后（可信度高，建议强度C级）。
4.评估规范与预后
①使用多种规范综合评估儿童mTBI患者恢复情况（可信度中等，建议强度B级）；
②通过症状量表和认知测试（包括测量反应时间）评估儿童mTBI患者恢复情况（可信度中等，建议强度B级）；
③使用平衡测试评估患有mTBI的青少年运动员恢复情况（可信度中等，建议强度C级）。
5.预后不良的mTBI的治疗
①结合受伤前病史、人口特征、受伤特征等因素考虑容易出现持续症状的儿童mTBI患者，应对其进行密切监护（可信度高，建议强度B级）；
②经过4-6周的标准监护后，若儿童mTBI患者症状改善程度未达到预期水平，应进行适当的病情评估和/或治疗（可信度中等，建议强度B级）。
治疗建议：
1.病人与家庭的宣教
宣教内容主要包括：⑴有哪些症状出现提示存在更为严重损伤，⑵对损伤的描述，可能出现的症状及如何恢复，⑶对如何监测震荡后症状进行说明，⑷如何防止进一步损伤，⑸如何制定科学的认知和体力的作息计划，⑹何时可以重返学校、正常玩耍，⑺何时进行复诊（可信度高，建议强度A级）。
2.身心休息及运动恢复
①在受伤后的前几天，儿童mTBI患者应对体力及认知活动进行限制（可信度中等，建议强度B级）；
②接下来几天，儿童mTBI患者应在严密监护及不加重症状的情况下逐步恢复活动（可信度中等，建议强度B级）；
③逐步恢复活动后，进行积极的康复，在严密监测症状（频次及严重性）及不加重症状的情况下逐步重新引入无接触的有氧活动（可信度高，建议强度B级）；
④随着体力活动等级不断升高，患者恢复到伤前的身体状态，且休息时无症状，此时可参加所有运动（可信度中等，建议强度B级）。
3.社会心理支持
对儿童mTBI患者的社会支持范围及方式（如情感、信息、说明、赞赏等）进行评估，其中医护人员及老师的教育是社会支持的一个关键因素（可信度中等，建议强度C级）。
4.重返学业
①医院和学校应该协助儿童mTBI患者在不会显著加重症状的情况下参与学校学习生活，逐渐增加学术活动的持续时间和强度（可信度中等，建议强度B级）；
②医院和学校应该根据儿童mTBI患者的脑震荡后症状的严重程度共同确定回归学校的标准（可信度中等，建议强度B级）；
③对于任何有长期症状影响学业表现的学生，学校应该评估学生的教育需求，并确定学生是否需要额外的教育支持（可信度高，建议强度B级）；
④儿童mTBI患者脑震荡后症状和学习能力的改善应该由学生、家庭、医生和教师共同监督，共同决定如何调整学习计划使儿童mTBI患者在不显著加剧症状的情况下，保持合适的学术工作负荷（可信度高，建议强度B级）；
⑤教学支持应由学校持续进行监测和调整，直到学生的学业成绩恢复到受伤前的水平为止（可信度中等，建议强度B级）；
⑥对于采取了积极的治疗方法后仍存在持续症状和学习困难的儿童mTBI患者，应该让专家对其进行诊治（可信度中等，建议强度B级）。
5.伤后头痛的诊治
①急诊医生对存在剧烈头痛的患儿（尤其是那些合并多个风险因素及mTBI后头痛症状加重者）进行头CT检查，以找出需要后续治疗的颅内损伤患儿（可信度高，建议强度B级）；
②观察期的患儿头痛症状急性加重应进行神经影像检查（可信度高，建议强度B级）；
③医生可以向存在剧烈头痛的急性mTBI的患儿提供非阿片类镇痛药（如布洛芬或对乙酰氨基酚），同时向家属说明止痛药物过度使用有头痛症状反复的风险（可信度中等，建议强度B级）；
④不应使用3%的高渗性盐水治疗儿童mTBI患者的急性头痛症状（可信度中等，建议强度R级）；
⑤mTBI之后的慢性头痛很可能是多因素的（包括止痛剂的过度使用），存在慢性头痛的儿童mTBI患者应进行多学科诊疗（可信度高，建议强度B级）。
6.动眼及前庭功能障碍的治疗
根据mTBI后持续存在的动眼及前庭功能障碍进行前庭功能恢复（可信度中等，建议强度C级）。
7.睡眠治疗
①提供适当的睡眠指导方法，促进儿童mTBI患者的康复（可信度中等，建议强度B级）；
②如果经适当的睡眠指导后出现新的睡眠障碍或睡眠问题持续存在，儿童mTBI患者应咨询睡眠障碍专家进一步诊治（可信度中等，建议强度C级）。
8.认知障碍治疗
①从其他症状中寻找认知障碍的病因（可信度中等，建议强度B级）；
②针对病因选择合适的治疗认知障碍的方法（可信度高，建议强度B级）；
③对持续存在认知问题的儿童进行正式的神经心理评估以帮助确定病因并进行有针对性的治疗（可信度高，建议强度C级）。
