□医院急诊科孟庆义
第三步，无诊断线索的经典不明原因发热采用概率诊断法（横向思维）
临床上许多不明原因发热患者都不具备诊断特征，这时应采用概率思维法，从宏观上找出诊断方向，制定进一步的诊治方案。概率法是一种横向思维模式，即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率找出大的诊断方向，包括感染性疾病、恶性肿瘤、结缔组织病、其他及未诊断共5大类。临床意义最大的是前3类疾病，列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划，主要规律如下：
（1）感染性疾病最常见（38.0%），其次是结缔组织和炎性血管性疾病，约占FUO总数的1/3；肿瘤性疾病为11.7%；其他疾病为9.3%；未确诊疾病为7.8%。
（2）感染性疾病与结缔组织和炎性血管性疾病，二者相加约占FUO的2/3以上，结核感染约占感染性疾病的一半。
（3）结缔组织和炎性血管性疾病中成人斯蒂尔病所占比例最高，约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%。（4）肿瘤性疾病中，淋巴瘤所占比例最高（56.9%）。
（1）热程与病因的关系：随着发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加；时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病占比例越大；时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。
（2）性别及年龄与病因的关系：青年女性的不明原因发热，多考虑结缔组织病和泌尿系感染；30岁以下的青年，结缔组织病所占比例较高，70岁以上者则少见；50岁以上者，恶性肿瘤所占比例明显增高，小于20岁的年轻患者恶性肿瘤所占比率明显降低；女性发病率多于男性的疾病主要有红斑狼疮、泌尿系感染、肺外结核等；男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核等。
（3）解热镇痛药效果与病因的关系：解热镇痛药对肿瘤性发热可有明显退热功能，并可降至正常以下；对结缔组织病可略退热，但不能降至正常；对感染性发热多无明显效果。反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战，这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果，注意不要和高热混淆。
（1）当考虑感染性疾病时，结核感染约占一半，普通细菌和病毒感染约占1/3；其他为特殊类感染。结核菌感染在感染性疾病中最为多见，不典型的肺结核及肺外结核因病原诊断困难，已成为FUO中诊断的难点。在感染性疾病中，普通细菌和病毒感染为35.4%；其中有些患者经多种广谱抗生素治疗后，发热未缓解，给予口服美满霉素后好转，有些患者在加用阿米卡星静滴后发热好转。还有感染性心内膜炎的诊断，常因临床表现不典型、血培养阳性率低等原因容易误诊、漏诊，需多次行心脏超声才能发现心脏瓣膜赘生物。其他特殊感染分布依次为伤寒/副伤寒、布氏杆菌感染、肝脓肿、胆管炎、疟原虫感染、肺吸虫、脑囊虫病、弓形体感染和其他寄生虫感染。
（2）如考虑肿瘤性疾病时，首先考虑血液系统肿瘤，尤其是淋巴瘤最多见，约占肿瘤性疾病的3/5；其他肿瘤分布依次为肺癌（合并阻塞性肺炎）、间皮瘤和原发性肝癌等，前列腺癌、肠癌；胰尾部神经内分泌来源于恶性肿瘤；右心房肿瘤，慢性粒单细胞白血病等。另外，肺癌误诊为不明原因发热的主要原因是合并阻塞性肺炎，因此对于抗感染疗效不好的肺炎患者，一定要考虑肿瘤的可能。
（3）如考虑结缔组织病时，成人斯蒂尔病所占比例最高，约占结缔组织和炎性血管性疾病的51.5%，其次为系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、分类未定结缔组织病、系统性血管炎、结节病和大动脉炎；在老年人中，巨细胞动脉炎占首位，其次为结节性多动脉炎、混合型结缔组织病和皮肌炎。
（4）当考虑其他类疾病时，病因分布较广泛，顺序依次为克隆病、坏死性淋巴结炎、药物性肝损害，还有过敏性肺炎、周期热、慢性非特异性淋巴结炎、中枢性发热、间脑综合征、功能性发热、药物热、骨髓增生异常综合征、下丘脑综合征、左下叶支气管异物性肉芽肿、肺淋巴瘤样肉芽肿、左膝关节滑膜软骨瘤、嗜酸细胞性肺炎、冷凝集素综合征、支气管软斑症、多发性骨髓瘤、良性复发性无菌性脑膜炎；还有与服用不明原因中草药有关的药物热及心理应激低热，后者误诊率极高，应引起重视。
（5）还约有近10%的FUO患者不能明确诊断，其中约96%35岁以下的患者最终会退热，但老年人仅68%最终退热；未确诊的FUO患者中至少有近1/3预后不良。
总之，对于不明原因发热患者，常用的思维方法就是特征思维法（纵向思维）和概率思维法（横向思维），二者往往结合使用。在不明原因发热这类疑难病的诊断中，应用哲学思维指导临床诊断，培养正确的临床思维，树立正确的思维方式，对明确诊断和寻找病因十分重要。（完毕）
中华医学信息导报